Was es bedeutet, dass Medicaid der Zahler des letzten Auswegs ist

Medicaid ist ein gemeinsam finanziertes staatliches und bundesstaatliches Programm, das bei den medizinischen Kosten von Personen mit begrenztem Einkommen hilft. Zu den Empfängern von Medicaid zählen Erwachsene mit niedrigem Einkommen, Kinder und Personen mit bestimmten Arten von Behinderungen. Während viele Personen, die Medicaid-Leistungen erhalten, keine andere Versicherung haben, gibt es diejenigen, die zusätzlich zu Medicaid einen anderen Versicherungszahler haben, z. B. eine vom Arbeitgeber gesponserte Versicherung oder Medicare.
Wenn ein anderer Zahler existiert, ist Medicaid immer der Zahler des letzten Auswegs. Dies bedeutet einfach, dass Medicaid immer zuletzt bezahlt, wenn eine andere Versicherung vorliegt. Dies wird auch als Haftpflicht (Third Party Liability, TPL) bezeichnet, wobei der andere Zahler derjenige ist, der für die Deckung haftet. Die anderen beiden Parteien sind der Patient und Medicaid.

Erstversicherung: Haftpflicht und Medicaid

Eine Arztpraxis oder ein anderer Gesundheitsdienstleister kann Medicaid die Erstattung von Leistungen in Rechnung stellen. Dies kann zu einer Ablehnung führen, die an den Anbieter zurückgesandt wird und diesen auffordert, die Erstversicherung in Rechnung zu stellen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Medicaid in den Akten hat, dass der Empfänger eine andere Versicherung hat.
Die Empfänger sind verpflichtet, Medicaid über alle Informationen zur Krankenversicherung auf dem Laufenden zu halten. Die Anbieter sind auch dafür verantwortlich, Medicaid über die von ihnen ermittelten Haftpflichtversicherungen zu informieren und Medicaid über alle Zahlungen Dritter zu informieren, die sie im Namen des Empfängers erhalten.
Beispielsweise bittet eine Arztpraxis einen Patienten bei jedem Besuch, die Krankenkassen aufzulisten, die ihren Anspruch decken können. Wenn der Patient antwortet, dass er sich bei Acme Health Care angemeldet hat, ist dies Medicaid zu melden. Die Arztpraxis sollte den Antrag an Acme und nicht an Medicaid senden.
Staatliche Medicaid-Agenturen sind verpflichtet, Ansprüche abzulehnen, sofern eine Haftung gegenüber Dritten besteht, wenn sie einen Anspruch ohne Nachweis der Erstversicherungszahlung erhalten. Der zusätzliche Versicherungsschutz beschränkt sich nicht nur auf Medicare und Krankenversicherung. Es bezieht sich auch auf die Haftpflichtversicherung aufgrund von Kraftfahrzeugunfällen und arbeitsbedingten Verletzungen oder Krankheiten.

Zahlungen von Medicaid mit Haftung Dritter

In Fällen, in denen eine Haftung Dritter besteht, zahlt Medicaid die Differenz bis zur Höhe des von Medicaid gewährten Betrags, sofern der von Medicaid für die erbrachte Dienstleistung gewährte Betrag höher ist als die Zahlung Dritter. In Fällen jedoch, in denen die Zahlung durch Dritte höher ist als von Medicaid zugelassen, leistet Medicaid eine "Nullzahlung". Dies bedeutet, dass der Anbieter die Zahlung der Erstversicherung als Zahlung vollständig akzeptieren muss und den Patienten nicht in Rechnung stellen kann.
Beispielsweise beträgt der zulässige Medicaid-Betrag für ein Verfahren 500 USD. Wenn der Drittversicherer nur 400 USD zahlt, zahlt Medicaid die restlichen 100 USD. Wenn der Dritte jedoch 500 USD oder mehr bezahlt, leistet Medicaid keine Zahlung. Dieser Betrag müsste sonst aus der Tasche des Patienten kommen.

Ablehnungen können immer noch vorkommen

Es ist wichtig zu beachten, dass Medicaid kein Versicherer ist. Medicaid ist ein Programm, das für den Empfänger medizinische Zahlungen leistet. Wenn der Leistungserbringer oder Leistungsempfänger eine Krankenversicherung nicht einhält, die eine verweigerte Zahlung zur Folge hat, kann Medicaid dies auch wegen Nichteinhaltung verweigern.
Medicaid ist staatlich reguliert. Daher hat jeder Staat seine eigenen Abrechnungsanforderungen. Die Rechnungssteller müssen sich an das Medicaid-Programm in ihrem eigenen Bundesstaat wenden, um spezifische Rechnungsinformationen zu erhalten.
Beachten Sie, dass Medicaid im Rahmen des Affordable Care Act erweitert wurde, um die Anspruchsvoraussetzungen und die Höhe der Mittel, die jeder Staat erhält, zu ändern. Ab 2016 gab es jedoch noch 19 Staaten, die sich von dieser Erweiterung abmeldeten.