Warum medizinische Kodierung genau sein muss

Die medizinische Kodierung ist ein wesentlicher Faktor für die Erstattung von Versicherungskosten und die Aufbewahrung von Patientenakten. Durch die genaue Codierung der Ansprüche wird der Versicherungsnehmer über die Krankheit oder Verletzung des Patienten und die Behandlungsmethode informiert.
Die medizinische Schadenregulierung ist das Verfahren, mit dem die Versicherer die Kodierung prüfen und entscheiden, ob ein Verfahren erstattet, abgelehnt oder gekürzt wird. Wenn die Codierung fehlerhaft ist, kann dies dazu führen, dass der Anspruch abgelehnt wird. Die in Rechnung gestellte Diagnose oder Prozedur wird möglicherweise nicht oder nur teilweise durch das Versicherungsprogramm abgedeckt, obwohl dies vorab genehmigt wurde
Infolgedessen wird der Anbieter möglicherweise nicht vollständig für die erbrachte Leistung bezahlt, oder der Patient ist möglicherweise unerwartet für die Bezahlung der Leistungen aus eigener Tasche verantwortlich.

Gefahren von Über- und Unterkodierung

Es kann auch rechtliche und finanzielle Konsequenzen für ungenaue medizinische Kodierungen geben. Übercodierung bedeutet, Codes auf eine Weise zu melden, die zu einer höheren Zahlung durch den Versicherer führt. Dies kann als Betrug angesehen werden und zu einer strafrechtlichen Verfolgung mit rechtlichen und finanziellen Sanktionen führen.
Das gegenteilige Problem ist die Unterkodierung, ohne Codes für alle durchgeführten Verfahren oder die Kodierung für Verfahren, die mit einem niedrigeren Satz erstattet werden. Dies führt zu Einnahmeverlusten für den Anbieter.
Die grundlegendsten Informationen, die für die Kodierung von Ansprüchen erforderlich sind, sind ICD-Codes (International Classification of Diseases), die auch als Diagnosecodes bezeichnet werden.

Diagnose- und Verfahrenscodes

Diagnosecodes werden verwendet, um die Diagnose, das Symptom, den Zustand, das Problem oder die Beschwerde im Zusammenhang mit der Behandlung eines Patienten zu beschreiben. Die Diagnose sollte mit dem höchsten Grad an Spezifität für den Besuch codiert werden.
Im Allgemeinen werden ICD-Codes zusammen mit HCPCS-Codes (Healthcare Common Procedure Coding System) verwendet. HCPCS-Codes werden in drei Ebenen definiert.

1. CPT-Codes der Stufe I (Current Procedural Terminology) bestehen aus 5 Ziffern und werden von der American Medical Association (AMA) verwaltet. CPT-Codes werden verwendet, um medizinische Dienstleistungen und Verfahren zu identifizieren, die von Ärzten oder anderen lizenzierten Fachleuten angeordnet wurden.
2. Level II HCPCS sind alphanumerische Codes, die aus einem alphabetischen Buchstaben, gefolgt von vier Zahlen, bestehen und von den Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) verwaltet werden. Diese Codes kennzeichnen nichtärztliche Dienste wie Krankenwagen, langlebige medizinische Geräte und Apotheken.
3. Level III-Codes sind alphanumerische Codes W, X, Y oder Z, gefolgt von einem vierstelligen numerischen Code. Diese Codes, die auch als lokale Codes bezeichnet werden, werden als sonstiger Code verwendet, wenn es keinen Code der Stufe I oder II zur Identifizierung gibt.

Die komplexesten Codes sind DRGs (Diagnosis Related Groups). DRGs sind eine Kombination aus:

• Diagnose
• Verfahren
• Komplikationen
• Symptome
• Vorbedingungen
• Alter und Geschlecht

DRGs werden nur zur Kodierung von stationären Ansprüchen verwendet. Viele Versicherer zahlen laut DRG, daher ist die Richtigkeit aller Komponenten für eine ordnungsgemäße Schadenrückerstattung unerlässlich.
Ein genauer Anspruch hängt von mehreren Komponenten ab. Aktuelle Informationen zu jährlichen Kodierungsänderungen, die Einhaltung der Standard-Kodierungsrichtlinien und die Aufbewahrung detaillierter Patientenakten sind einfache Möglichkeiten, um sicherzustellen, dass medizinische Angaben korrekt sind.