Was tun, wenn eine HIV-Behandlung fehlschlägt?

Ein Versagen der HIV-Behandlung tritt auf, wenn festgestellt wird, dass Ihre antiretroviralen Medikamente die Therapieziele nicht erreichen können, nämlich die Unterdrückung der HIV-Virusaktivität oder die Wiederherstellung der Immunfunktion zur Verhinderung opportunistischer Infektionen. Ein Behandlungsfehler kann als klassifiziert werden virologisch (in Bezug auf das Virus),immunologisch (in Bezug auf das Immunsystem) oder beides.
Wenn ein Behandlungsfehler auftritt, besteht der erste Schritt darin, den Faktor oder die Faktoren zu identifizieren, die zu dem Fehler beigetragen haben könnten, einschließlich:

• Suboptimale Arzneimitteladhärenz
• Erworbene Arzneimittelresistenz
• Frühere Behandlungsfehler
• Mangelhafte Einhaltung von Lebensmittelbeschränkungen 
• Eine niedrige CD4-Vorbehandlungszahl
• Co-Infektionen (wie Hepatitis C oder Tuberkulose)
• Drogen-Drogen-Wechselwirkungen
• Probleme mit der Resorption oder dem Stoffwechsel
• Nebenwirkungen von Medikamenten, die die Adhärenz beeinträchtigen können
• Unbehandelte Depressionen oder Substanzgebrauch, die sich auch auf die Einhaltung auswirken können

Virologisches Versagen

Virologisches Versagen ist definiert als die Unfähigkeit, eine HIV-Viruslast von weniger als 200 Kopien / ml zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. Dies bedeutet nicht, dass die Person sofort die Therapie wechseln sollte, wenn die Viruslast unter 200 sinkt. Dies ist lediglich die Maßnahme, mit der ein Arzt ein fundiertes klinisches Urteil fällen kann, sobald die Einhaltung der Patienten- und Dosierungspraktiken sichergestellt ist.
In ähnlicher Weise sollte die Definition nicht bedeuten, dass es akzeptabel ist, weniger als die optimale Virussuppression aufrechtzuerhalten. Sogar "nahezu nicht nachweisbare" Viruslasten (dh 50-199 Kopien / ml) sollten Anlass zur Sorge geben, da neuere Studien darauf hindeuten, dass eine anhaltende Virusaktivität in geringem Ausmaß über einen Zeitraum von sechs Monaten das Risiko eines virologischen Ausfalls innerhalb eines Jahres erhöhen kann um rund 400 Prozent.
(Im Gegensatz dazu sind gelegentliche virale "Blips" im Allgemeinen kein Hinweis auf ein virologisches Versagen.)
Eine unzureichende Arzneimitteladhärenz und erworbene Arzneimittelresistenz werden heute als die beiden Hauptursachen für ein virologisches Versagen angesehen, insbesondere in der Erstlinientherapie. Untersuchungen zufolge versagt durchschnittlich jeder vierte Patient aufgrund mangelnder Adhärenz, während zwischen 4% und 6% der Patienten aufgrund einer erworbenen Arzneimittelresistenz versagen.
Wenn die mangelnde Einhaltung der Vorschriften die Ursache für ein Scheitern ist, ist es wichtig, dass sowohl der Arzt als auch der Patient die zugrunde liegende Ursache ermitteln. In vielen Fällen kann eine Vereinfachung der Therapie (z. B. Verringerung der Tablettenbelastung, Dosierungshäufigkeit) dazu beitragen, funktionelle Hindernisse für die Einhaltung zu minimieren. Emotionale oder Drogenmissbrauchsprobleme sollten ebenfalls angegangen werden, und bei Bedarf sollten Überweisungen an Behandlungszentren oder Unterstützungsberater erfolgen.
Selbst wenn ein virologisches Versagen durch einen genetischen Resistenztest bestätigt wird, ist es wichtig, Adhärenzprobleme zu beheben, bevor Sie mit einer neuen Therapie fortfahren. Wenn die Einhaltung nicht als eine fortlaufende Facette des HIV-Managements behandelt wird, ist die Wahrscheinlichkeit eines Wiederholungsfehlers hoch.

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Therapie wechseln

Ein virologisches Versagen bedeutet, dass eine Subpopulation des Virus innerhalb Ihres "Viruspools" gegen einen oder mehrere Wirkstoffe resistent ist. Wenn das resistente Virus wachsen gelassen wird, wird es Resistenz auf Resistenz aufbauen, bis ein Multidrug-Versagen auftritt.
Wenn der Verdacht auf Arzneimittelresistenz besteht und die Viruslast des Patienten über 500 Kopien / ml liegt, wird eine genetische Resistenzprüfung empfohlen. Die Tests werden entweder durchgeführt, während der Patient noch das fehlerhafte Schema einnimmt, oder innerhalb von vier Wochen nach Absetzen der Therapie. Dies, zusammen mit einer Überprüfung der Behandlungshistorie des Patienten, wird dazu beitragen, die Wahl der Therapie voranzutreiben.
Sobald die Arzneimittelresistenz bestätigt ist, ist es wichtig, die Therapie so bald wie möglich zu ändern, um zu verhindern, dass sich weitere arzneimittelresistente Mutationen entwickeln.
Idealerweise enthält das neue Regime mindestens zwei, vorzugsweise jedoch drei neue Wirkstoffe. Hinzufügen eines einzigen Wirkstoffs ist nicht empfohlen, da es nur die Entwicklung der Arzneimittelresistenz erhöhen kann.
Die Arzneimittelauswahl sollte auf einer fachlichen Überprüfung beruhen, um die potenzielle klassenübergreifende Arzneimittelresistenz zu bewerten oder um festzustellen, ob bestimmte Arzneimittel trotz teilweiser Resistenz weiterhin nützlich sind.
Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten besser auf nachfolgende Therapien ansprechen. Dies kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass Patienten zu Beginn einer neuen Therapie im Allgemeinen eine höhere CD4-Zahl / geringere Viruslast aufweisen oder dass Medikamente der neueren Generation einfach besser für die Behandlung von Patienten mit tiefer Resistenz geeignet sind. Studien haben auch gezeigt, dass Patienten, die aufgrund einer schlechten Adhärenz die Therapie nicht bestanden haben, dazu neigen, die Adhärenzraten bei der Zweitlinientherapie zu verbessern.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass eine vollständige Virussuppression möglicherweise nicht bei allen Patienten möglich ist, insbesondere bei Patienten, die im Laufe der Jahre mehrere Therapien erhalten haben. In solchen Fällen sollte die Therapie immer mit dem Ziel fortgesetzt werden, minimale Arzneimitteltoxizitäten sicherzustellen und die CD4-Zahl des Patienten zu erhalten.
Bei behandlungserfahrenen Personen mit CD4-Werten von weniger als 100 Zellen / ml und wenigen Behandlungsoptionen kann die Zugabe eines anderen Wirkstoffs das Risiko eines sofortigen Fortschreitens der Erkrankung verringern.

Immunologisches Versagen

Die Definition eines immunologischen Versagens ist wesentlich stumpfer, wobei einige es auf zwei Arten beschreiben:

• Die Unfähigkeit, die CD4-Zahl eines Patienten über einen bestimmten Schwellenwert (z. B. über 350 oder 500 Zellen / ml) trotz Virussuppression zu erhöhen
• Die Unfähigkeit, die CD4 eines Patienten trotz viraler Unterdrückung um einen bestimmten Betrag über das Niveau vor der Behandlung zu erhöhen

Obwohl die Daten weiterhin sehr unterschiedlich sind, deuten einige Studien darauf hin, dass der Anteil der Patienten mit ungewöhnlich niedrigen CD4-Zahlen trotz Virussuppression bis zu 30 Prozent betragen kann.
Die Schwierigkeit bei der Bewältigung eines immunologischen Versagens besteht darin, dass es am häufigsten entweder mit einer niedrigen Vorbehandlungs-CD4-Zahl oder einer niedrigen "Nadir" -CD4-Zahl (d. H. Der niedrigsten historischen CD4-Zahl in der Aufzeichnung) verbunden ist. Einfach ausgedrückt: Je stärker das Immunsystem eines Patienten vor der Therapie geschwächt wurde, desto schwieriger ist es, diese Immunfunktion wiederherzustellen.
Aus diesem Grund empfehlen die aktuellen HIV-Richtlinien einen frühen Therapiebeginn, wenn die Immunfunktion noch intakt ist.
Andererseits kann ein immunologisches Versagen auch bei höheren CD4-Werten vor der Behandlung auftreten. Dies kann eine Folge früherer oder aktiver Koinfektionen, des höheren Alters oder sogar der Auswirkungen der durch HIV selbst verursachten anhaltenden Entzündung sein. Zu anderen Zeiten gibt es keinen klaren Grund, warum dies passiert.
Noch problematischer ist die Tatsache, dass es keinen wirklichen Konsens darüber gibt, wie ein immunologisches Versagen zu behandeln ist. Einige Behandler schlagen vor, die Therapie zu ändern oder ein zusätzliches antiretrovirales Mittel hinzuzufügen, obwohl es keine Beweise dafür gibt, dass dies echte Auswirkungen hat.
Wenn jedoch ein immunologisches Versagen festgestellt wird, sollten die Patienten umfassend daraufhin untersucht werden, ob Folgendes vorliegt:

• Alle Begleitmedikamente, die die Produktion weißer Blutkörperchen verringern können (insbesondere CD4 + T-Zellen) und die Arzneimittel nach Möglichkeit ersetzen oder absetzen
• Alle unbehandelten Koinfektionen oder schwerwiegenden Erkrankungen, die zur geringen Immunantwort beitragen können

Es werden verschiedene immunbasierte Therapien untersucht, von denen derzeit keine außerhalb einer klinischen Studie empfohlen wird.