Das SOAP-Format für die elektronische Patientenakte

Die elektronische Patientenakte (Electronic Health Record, EHR) ermöglicht es Leistungserbringern, die Patientenversorgung durch Dokumentation, Speicherung, Verwendung und Weitergabe von Patientenakten effektiv zu verwalten. Vor dem Aufkommen der elektronischen Patientenakte verwendeten die Kliniker die S.O.A.P. Format als genaue Art der Dokumentation.
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Die elektronische Patientenakte

Eine Krankenakte ist eine systematische Dokumentation der Krankengeschichte und -fürsorge eines Patienten. Es enthält normalerweise die geschützten Gesundheitsinformationen (PHI) des Patienten, einschließlich Identifikationsinformationen, Gesundheitsdaten, Befunde medizinischer Untersuchungen und Rechnungsinformationen. Eine typische Krankenakte umfasst:

Patientendemographie
Finanzinformation
Zustimmungs- und Genehmigungsformulare
Behandlungsverlauf
Fortschrittsaufzeichungen
Arztanweisungen und Rezepte
Berät
Laborberichte
Radiologische Berichte
Pflegenotizen
Medikamentenliste
HIPAA-Hinweis zu Datenschutzpraktiken

Der Teil der Krankenakte, der das S.O.A.P-Format verwendet, ist der Abschnitt Fortschrittsnotizen. S.O.A.P steht für Subjektiv, Ziel, Bewertung, Plan. Das S.O.A.P-Format kann weiterhin für die elektronische Patientenakte verwendet werden, genauso wie es für herkömmliche Patientenakten verwendet wird.
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S ist für subjektiv

S ist für subjektiv

Subjektive Notizen beziehen sich auf die Vorstellungen und Gefühle des Patienten darüber, wie er den Zustand seines Gesundheits- oder Behandlungsplans sieht. Diese Informationen sollten auf der Grundlage der Antworten des Patienten auf Fragen zu Behandlungsplänen oder aktuellen Krankheiten dokumentiert werden.
Subjektive Informationen umfassen:

Frühere Krankengeschichte
Geschichte der gegenwärtigen Krankheit
Überprüfung der Symptome
Sozialgeschichte
Familiengeschichte

O ist für das Ziel

O ist für das Ziel

Objektive Hinweise beziehen sich auf die Vitalfunktionen des Patienten, alle Bestandteile der körperlichen Untersuchung sowie auf die Ergebnisse von Laboruntersuchungen, Röntgenuntersuchungen und anderen Tests, die während des Patientenbesuchs durchgeführt wurden.
Objektive Informationen umfassen:

Temperatur, Blutdruck, Puls und Atmung
Gesamterscheinung
Innere Organe, Extremitäten und Erkrankungen des Bewegungsapparates
Neurologische und psychiatrische Erkrankungen
Sonstige Angaben nach Fachgebieten

A ist für die Bewertung

A ist für die Bewertung

Bewertungsnotizen fassen subjektive und objektive Informationen zusammen, die den Gesundheitszustand, den Lebensstil oder die Diagnose des Patienten bestimmen. Die Beurteilung beinhaltet eine Übersicht über den Fortschritt des Patienten seit dem letzten Besuch aus Sicht des Klinikers.
Zu den Bewertungsinformationen gehören:

Hauptsymptome und Diagnose
Fortschritt des Patienten
Differenzialdiagnose
Grundlegende Beschreibung des Patienten und des dargestellten Zustands

P steht für Plan

P steht für Plan

Planungshinweise beziehen sich auf die Vorgehensweise aufgrund der Bewertungshinweise. Die Plananmerkungen enthalten alles, was der Arzt plant oder den Patienten anweist, um den Patienten zu behandeln oder seine Bedenken auszuräumen. Dies würde die Dokumentation der Anweisungen des Arztes für eine Vielzahl von Dienstleistungen für den Patienten beinhalten.
Zu den Planinformationen gehören:

Labortests
Radiologische Dienstleistungen
Verfahren
Überweisungsinformationen
Rezepte oder OTC-Medikamente
Patientenaufklärung
Andere Tests

Verwendung von S.O.A.P, um medizinische Fehler zu vermeiden

Bilder mit freundlicher Genehmigung von John Moore / Getty

Es gibt viele Gründe, warum medizinische Fehler in der Arztpraxis auftreten. Die meisten Praxen verfügen über ein System oder sollten über ein System verfügen, um das Auftreten von Fehlern zu verhindern. Schlechte Kommunikation ist jedoch der Hauptgrund dafür, dass medizinische Fehler auftreten, wenn ein System vorhanden ist. Das Personal in der Arztpraxis, die Krankenschwestern und die Ärzte müssen die Bedeutung der Dokumentation verstehen, mit der Patientenereignisse am besten kommuniziert werden können.
Die Dokumentation umfasst nicht nur Symptome, Diagnose, Pflege, Behandlung und Medikamente, sondern auch Probleme und Risiken für Gesundheits- und Sicherheitsinformationen, die zur Vermeidung von medizinischen Fehlern beitragen können. Denken Sie daran, frühere Fehler und auch die Bedenken des Patienten zu dokumentieren. Nicht alle Fehler sind vermeidbar. Wenn die Informationen jedoch genau dokumentiert sind, können die Angehörigen der Gesundheitsberufe Fehler erkennen und korrigieren, bevor ein medizinisches Zwischenfall eintritt.
Unvollständige oder ungenaue Patientenakten und Kommunikationsstörungen können schwerwiegende Folgen für die Arztpraxis und ihre Patienten haben. Eine wichtige Information, die nicht kommuniziert wird, kann katastrophale Folgen haben. Obwohl einige Pannen unvermeidbar sind, kann eine effektive Kommunikation zu besseren Ergebnissen für die Patienten und zum Gesamterfolg der Arztpraxis führen.